历代医家对水蛭毒副作用的认识自《本经》将水蛭收入药用之后，几千年来，对水蛭是否有毒毒副作用大还是小始终存有分歧，各家众说不一。汇集各家观点，主要有以下四种：
(1)“有毒”论：
最早见于西汉刘向撰《别录》一书中，谓水蛭“苦，微寒，有毒”。明朝李时珍编著《本草纲目》，也称水蛭“有毒”。近代许多中药学专著中亦沿用了这一观点，如北京中医学院编写的《药性歌括四百味话解》(1976年版)；江苏新医学院编写的《中药大辞典》(1977年版)；崔树德主编的《中药大全>)(1989年版)，以及最具权威的《中华人民共和国药典净(1990年版、一部)，都记述水蛭“有毒”。
(2)“有小毒”论：
这类观点多见于近年来的有关论著。如：《辞海))(1979年版)在介绍水蛭的条目中记述“中医学上以虫体干燥炮制后入药，性平、味咸苦，有小毒”；张显臣、张靖华编著的《中药精华))(1990年版)，程宝书、周民权等编著的《新编药性歌括四百味))(1993年版)，翁维良主编的《活血化瘀治疗疑难病》(1993年版)，均在介绍药用水蛭的条目中论为“辛(苦)、咸、平，有小毒真真。
(3)“无毒”论：
我国中草药最早的专著《神农本草经》在记述水蛭的性味时说“味咸，平”，未言有毒。近代著名医家张锡纯在其传世名著《医学衷中参西录》中，对水蛭的药性作了长篇论述，认为“凡破血之药，多伤元气，唯水蛭味咸专A．ffn分，于气分系毫无损”，“不能伤新血”，“自有利而无害也”。同时还针对水蛭“性猛”的观点，说“盖其破瘀血者乃此物之食能，非其性之猛烈也”。周登成编著的《新编中药歌诀》(1975年版)所辑水蛭歌也未言其有毒。与此同时，在许多方剂的试验或临床应用时，也未发现水蛭有明显的毒副作用。如：由邓文龙编写的《中医方剂的药理与应用》(1990年版)一书中，在介绍含水蛭成分的古代名方“大黄广虫丸”的应用时说：“本丸毒副作用很小，有服药三年而无明显毒性表现者”。由陈馥謦主编的镁新编中成药手册》(1991年版)，在介绍由中国中医研究院西苑医院研制的“脑血康口服液”(水蛭为主要成分)时，写道“毒理试验，其LD50为131.65±17.12g／kg，未发现毒副作用”。此类情况不胜枚举。
(4)“对体质较虚者有毒”论：
朱良春先生曾在其编撰的《虫类药的应用净一书中，对张锡纯先生所言水蛭“不损气分”的观点提出了不同看法，并举例“曾用本品一味治疗血吸虫病人之肝脾肿大，每次服粉0.9g，每日一次；部分体质较虚者，二、三日后即出现面色萎黄，异常乏力；检血见红血球及血色素、血小板数均趋小降，呈现气血两伤之征。而其他有关患者(体质较虚)服用后，亦微见有面色陡然萎黄，并出现精神特别倦乏的感觉。古人以为有毒，殆即由此而来”。这种观点与一些医家认为水蛭只适用于邪实、正实之症，体气亏虚者慎用，或与水蛭药性峻猛之说，有一定关系。
从以上几种观点可以看出，对水蛭是否有毒的认识有这样几个特点：
①分歧由来以久，可以说从水蛭药用以来的几千年间，一直有不同看法；
②经典、名医之间亦难以统一认识；
③论著与临床上分歧较大，论著中多言其有毒慎用，临床上却多放胆用之；
④近年来观点有所变化，最明显的是新著多由“有毒”逐渐称为“有小毒”。这些特点是符合对事物再认识之规律的，说明对水蛭药性的认识在不断深入，日趋准确、完善。
由于上千年来，对水蛭是否有毒的认识分歧，不可否认地对水蛭药用价值的发挥产生了一定影响。如：其一，畏其“有毒”要求炙后入药，以减轻其“毒性”。实则有 可能在炮制过程中损失了部分有效成分，降低了疗效。其二，畏其“有毒”，众多医书在方剂中使用的剂量上作出了低量的限度，也无形中制约了其药用价值的发挥。本文在后一节中还将论述。其三，畏其“有毒”，无形中影响了其临床使用范围，至使不能大胆应用于治疗一些疑难病症，出现了多年来一直沿用古传方剂，发展缓慢的局面。直至近年间，才使水蛭用于治疗疾病的范围有重大扩展，剂型有所改进。其四，畏其“有毒”，未能将其作为研究的重点，因而到目前为止，对其化学成分的分析研究仍缺乏系统性、完整性。
2．近年来人们对水蛭毒副作用的认识
随着现代医学科学技术的发展；以及临床应用的不断深入，人们对水蛭的“毒性”问题逐步有了更深入的认识，有些可以认为是突破性的进展。近年来，大量的临床实践表明，水蛭入药不论是单方，还是复方；不论是服生粉，还是入煎剂服用：不论是短期服用，还是长期服用。均取得明显的疗效，很少见毒副作用。前文中已经提到服“脑血康”口服液“未发现毒副作用”，“大黄廑虫丸”有服药三年无明显毒性表现者”，此类例证甚多，仅举几例：
例1：南京中医学院附属医院用“通脑灵合剂”(水蛭为主要成分，每100ml含水蛭12g)，一般病人每次服500m1，日服2次，病重者日服4次，不能口服者，采用鼻饲灌药。临床观察结果，无任何毒副反应。先后治疗脑溢血3l例，脑血栓形成34例，总有效率为90％。
例2：南京铁道医学院在治疗一位19岁的血管瘤女患者时，予以清热活血软坚之剂，加服水蛭粉，开始时每次o．75g，每日2次，10天后每日3g，分2次服。先后服药1年多，水蛭粉总量达1000g以上，未发现任何副作用，患者面色反较以往红润，月经来潮并不因之而增加。
例3：解放军264医院给76例高脂血症患者服用水蛭粉坨，每日3次，4周为一疗程。仅6例患者大便次数增多(每日2—3次)，但外观成形，便检验正常。余未发现其它不良反应。
例4：解放军空军成都医院及华西医科大学第一附属医院，用以水蛭为主要成分的方剂，治疗62例肺心病，总有效率为9]．92％。结果表明，对肺心病急性发作期的炎症控制、症状改善具有见效快、持续时间长、副作用少之优点。
例5：“脑血通”口服液的研究。以水蛭、黄芪、川芎、丹参等为主要成分，每支10mi，含水蛭3g，每次服一支，每日三次，连续服用30天为一疗程。该药治疗中风后遗症有效率达92％以上；治疗心绞痛显效率为80％；治疗急性脑出血经CT扫描证明，对血肿吸收速度、神经功能恢复等方面优于目前的常规治疗方法。是当前活血化瘀类中成药中的佳晶。其毒理试验结果如下：
一是急性毒性试验结果：其LD50为34.21—36.28g／kg，人用量为0.24g／kg体重，LD50为人用量的142．5倍，可见在临床剂量下服用是安全的。
二是长期毒性试验结果：取大鼠80支，随机分为小、中、大剂量组和对照组，共4组。分别每天灌胃2.4，4.8，9.6g／kg(相当于人用量的10、20、40倍，给予体积为lml／100g)和同体积水，连续三个月，其结果为正常。
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